Cookie Consent by FreePrivacyPolicy.com

Lista pytań do ankiety terapeutycznej

DANE PODSTAWOWE

Imię* i Nazwisko*
Adres e-mail*
Numer telefonu*
Miejscowość / Kraj zamieszkania*
Skąd się o nas dowiedziałeś?
Lateralizacja*

POZYCJA W RODZINIE I ZWIĄZKI

Poronienia (ile i kiedy) Matka
Poronienia (ile i kiedy) Ty
Aborcje (ile i kiedy) Matka
Aborcje (ile i kiedy) Ty
Twoja pozycja w rodzinie wg. kolejności poczęcia; należy uwzględnić wszystkie dzieci żywe i nienarodzone w tym aborcje, poronienia, bądź urodzone jako martwe. Wymień wszystkie imiona rodzeństwa, które znasz (dzieci poronione zaznacz literą „p”, dzieci z aborcji literą „a”, dzieci urodzone martwe literą „m”)
Dla ojca jestem dzieckiem nr
Dla matki jestem dzieckiem numer
Stan cywilny: kawaler, panna; żonaty, zamężna; partner, partnerka; wdowiec, wdowa;                                     rozwiedziony, rozwiedziona; separowany, separowana                    
Data ślubu (jeśli dotyczy)
Data rozwodu (jeśli dotyczy)
Imiona moich wszystkich partnerów/partnerek w kolejności chronologicznej (uczucie + seks)
Moje dzieci (płeć, data urodzin)

WIEK TWOJEJ AUTONOMII

Wiek, w którym stałeś się niezależny od swoich rodziców pod względem finansowym i mieszkaniowym. Jeśli mieszkałeś z rodzicami, ale płaciłeś im za mieszkanie i utrzymanie, potraktuj ten moment jako moment uniezależnienia się od rodziców

WYKSZTAŁCENIE / ZAINTERESOWANIA

Ukończone szkoły/studia
Wykonywany zawód
Co Cię pasjonuje?
Czego najbardziej nie lubisz, do czego masz awersję?
Do czego i do kogo jesteś przywiązana/y?

POWÓD, DLA KTÓREGO ZGŁOSIŁEŚ/AŚ SIĘ NA KONSULTACJĘ

Proszę, opisz tak szczegółowo, jak to jest możliwe. Jeśli jest to choroba – przedstaw diagnozę medyczną i opisz dokładnie, której okolicy ciała dotyczy.
Data/wiek, gdy rozpoczęły się Twoje choroby lub problemy
Największy, negatywny/ pozytywny wstrząs w Twoim życiu (to może być ten, który nastąpił tuż przed Twoją chorobą lub też każdy inny)
Zakończenie wielkiego wydarzenia/sytuacji, zarówno pozytywne jak i negatywne, które miało miejsce lub skończyło się w miesiącach lub roku poprzedzającym rozpoczęcie choroby

LINIA ŻYCIA

Wymień główne wydarzenia z Twojego Życia (dramatyczne, traumatyczne, wstrząsy, obawy, lęki itp. …). Opisz wszystko co pamiętasz i co miało dla Ciebie istotne znaczenie. Pisz w 4 kolumnach (wiek, data, wydarzenie, uczucia), jak przedstawiono poniżej
Przykład:
wiek / data / wydarzenia / uczucia*
15 lat 6 m, 12-06.1990, Rozwód rodziców,  Bezsilność, smutek, złość
30 lat 8 m, VIII.2005, Rozstanie z partnerem, Rozpacz, beznadzieja, bezsilność
35 lat 10 m, X. 2010, Wypadek samochodowy, Lęk, myśli o śmierci

OKRES 9 MIESIĘCY PRZED TWOIM POCZĘCIEM, POCZĘCIE, CIĄŻA, NARODZINY, PIERWSZY ROK ŻYCIA

Co działo się w życiu Twoich rodziców w tym czasie (wypadki, utrata pracy, zgony, choroby, kataklizmy, teściowie mieszkający z rodzicami, wybory polityczne, podróże itp.)? Jak rodzice zareagowali na informację o ciąży? Jak przebiegała ciąża i poród? Jak długo byłaś/łeś karmiony piersią.
Cofnij się pamięcią tak daleko wstecz, jak to tylko możliwe (3 do 4 pokoleń). Podaj wszelkie informacje, jakie posiadasz o poronieniach i aborcjach, także o chorobach, przyczynach zgonów, datach urodzin i śmierci oraz szczególnych cechach charakterystycznych z ich życia. Wszystkie szczegóły, które pamiętasz będą przydatne, nie martw się jednak, jeśli nic nie wiesz na ten temat. Po prostu zrób najwięcej jak możesz.

2021 © Akademia Szczęśliwego Człowieka. Wszelkie prawa zastrzeżone

Ilustracje - pixbay
do góry ▲